FUNDACJA POMARAŃCZOWA DROGA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE PODARUJ PRZYSZŁOŚĆ

Prosimy o uważne i szczegółowe wypełnienie formularza Deklaracji Uczestnictwa. Wszystkie pola są wymagane.

Imię i nazwisko lub nazwa instytucji

Adres e-mail

Adres

Kod pocztowy

Miejscowość

Telefon

Język obcy

Data urodzenia (RRRR-MM-DD)

Data imienin w tym roku (2016-MM-DD)

Deklaruję (proszę zaznaczyć tylko jedno pole):
1. Pomoc dzieciom/młodzieży z:

Domu dla dziewcząt Akany Avoko Faravohitra w Antananarywo na MadagaskarzeSzkoły dla dzieci niepełnosprawnych w Nyagatare w Rwandzie

2. Pomoc dzieciom/młodzieży przez okres:

6 miesięcy1 rok2 lata3 lata
Po upływie wskazanego okresu możliwe jest przedłużenie zobowiązania bez poprzedniego uzupełnienia.

3. Wpłatę w kwocie uiszczę:

jednorazowym przelewem pieniężnymw miesięcznych ratachw kwartalnych ratachw półrocznych ratachw rocznych ratach
Kwotę(y) będę wpłacać na adres:
Fundacja Pomarańczowa Droga
ul. Wyczółkowskiego 62/7
58-500 Jelenia Góra
Polska
Z dopiskiem: Podaruj Przyszłość nr.....

4. Wpłata(y) bedzie(ą) wpływać na konto:

PLNEUR

Uwagi:

Po zapoznaniu się z programem adopcji na odległość pod nazwą Podaruj Przyszłość, akceptuję jego zasady. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Pomarańczowa Droga, do celów związanych z programem, na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych.

Miejscowość

Data (RRRR-MM-DD)